财新周刊: 谁在消灭低价药?

互联网药房上的低价药威胁着一条环环相扣、根深蒂固的利益链,所以它必须死.



  四川达州人梁文、重庆人田雨、湖南娄底人吴海,他们都正在或曾经,甚至是长期做着一件不符合国家政策的事——在网上买处方药吃。与他们相似,过去数年中,行走在灰色地带的患者不断增多。

  梁文今年29岁,在餐馆当厨师。田雨今年33岁,是一名工程师。吴海今年26岁,是一名装修工人。他们的共同点是患有乙肝,根据医嘱,需要长期服用抗病毒药物恩替卡韦来清除或控制病毒,以避免病情恶化转为肝硬化,进而发展为肝癌。

  恩替卡韦是一种用于治疗乙肝的口服抗病毒药,世界卫生组织和中国2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》均推荐为慢性乙肝治疗的首选药物之一,亦已进入中国医保报销目录。但在不少省份如河南、贵州、海南等,仍只有住院才能报销。而大部分慢性病患者,都是长期在门诊治疗,需要定期挂号复诊和开药。甚至在一些门诊可报销的地区,繁琐的手续也将不少患者挡在政策门外。

  慢性乙肝疗程长,恩替卡韦价格比其他乙肝药物更贵,许多在门诊自费治疗的患者承受能力有限。梁文在一年前婚检时查出乙肝后,因担心病毒会反弹,一直不敢停药。梁文所服是江苏正大天晴制药生产的润众(商品名)恩替卡韦分散片,在达州市中心医院开出的7粒装价格为每盒88元。梁文对财新记者说,这是“像无底洞一样一直投入”。他月收入2000元上下,并不稳定,而当地慢性病门诊不能报销药费,每个月光吃药就需要花300多元,令他的财务状况雪上加霜。

  梁文这样的患者不在少数,低价药对他们来说意义重大。互联网令不同省份的药价变得透明,各地患者能够很快发现相同品规药品在不同地区的显著差价。

  田雨早在2012年4月就开始抗病毒治疗,在重庆医科大学附属第二医院选了当时最便宜的恩甘定(商品名)恩替卡韦,医院开方7粒装的也要140元一盒。他连续吃了4年,花费近3万元。2016年,田雨在乙肝患者公益组织亿友论坛上了解到,福建的病友买同厂家同规格的恩甘定,只需40多元一盒,于是给重庆市市长信箱写信,反映恩甘定药价较其他省份过高。两个月后,该药在重庆各医院售价便降至每盒63.08元,降价幅度接近55%。

  作为慢性病,乙肝患者在长达一年以上的门诊治疗期内,每次挂号只能开少量药。吃完了再去医院复诊开方,令不少患者感到不便,这也是梁文上网购药的重要原因。当地一般药店和县医院都没有恩替卡韦,只有市三甲医院挂号看门诊才能开到,“所以在网上买,主要是方便”。

  开药不便,以及医院之间、地区之间的巨大差价,促使更多病友上网寻找低价药。

  吴海7岁时就检查出患有乙肝,一直服用护肝药物。2017年5月,他在娄底新化县医院例行检查病情,报告单显示病毒量较高。当时医院所开恩甘定7粒装胶囊一盒90元,每天一粒。不算其他治疗开支,一年仅这一种药就要花去近5000元。他告诉财新记者,据病友推荐,自己从2017年10月开始,不再从医院开药,而是从网上直接购买,“最开始的时候一盒50元,后来京东大药房搞活动降价到45元一盒”。这个价格仅相当于医院的一半。

  进行乙肝抗病毒治疗近两年,目前在亿友公益工作的李超表示,通过其他渠道降低成本的患者数量“其实很多”。

  “各个地方差价很大,我身边专门坐飞机到其他省份买便宜药的人也有。”李超说。他服用的由江苏正大天晴药业股份有限公司生产的恩替卡韦分散片,此前从广州的医院购入需要120多元,他设法在浙江购买,只需77元一盒,“我花了邮费,都还是便宜”。

  有了低价药信息的交流平台,李超所在的亿友公益服务的患者已属幸运。尽管恩替卡韦在各地报销政策不同,无论门诊能不能报销,医院还是主要购药渠道。中国医药工业信息中心的药物综合数据库(PDB)样本医院数据显示,恩替卡韦的销售额逐年增长,2016年全国总额达到17.1亿元。在被称为“乙肝大国”的中国,乙肝病毒(HBV)感染者约有1亿人,其中相当大一部分需要服用以恩替卡韦为代表的各种乙肝抗病毒药物,能以较低价格买到药品的,并不是多数。

  对在医院开药的患者而言,自费也好,医保报销也好,较高支付价格给患者家庭或医保基金带来的额外经济负担,仍是难以回避的。

  能够通过互联网平台找寻到低价药的,并不仅限于恩替卡韦。2017年,全国所有公立医院开展综合改革,目的是降低药价,破除“以药养医”,医院开药价格比以往降低15%。但财新记者调查发现,除恩替卡韦外,还有大量药物能够以远低于医院药房的定价在互联网买到。

  随着互联网销售平台建设日臻成熟,另辟蹊径的患者数量持续增长。根据中康研究院的数据,网上药店终端的销售规模在2011年仅为1亿元,至2016年,已涨至40亿元,涨幅在所有销售终端中最为迅猛。

  但是,这条路径虽然受到不少患者认可,却不免触碰红线。早在2013年,当时的食品药品监督管理总局(下称食药总局)就发布了《关于加强互联网药品销售管理的通知》,规定单体药店一律不容许在网上销售药品。

  3月12日,食药总局起草的《药品网络销售监督管理办法(征求意见稿)》征求意见完毕。如果这份文件落地,则药品网络平台不再能够通过导流方式令药店在线销售处方药;而对于22万家单体药店而言,也不能再以连锁形式通过网络销售处方药。

  多家企业也纷纷发起行动,对网售平台的低价药实行“定点清除”。政策和市场的双重夹击下,在网络售药平台购买低价药的灰色通道即将被彻底切断。

  据财新记者调查,药企行动的目标在于维护医院药房药价垄断,真实的驱动力来自从药品招标到医院选药,再到医生开药之间的一整条利益链。与之相应的洗钱、贿赂、腐败,就像难以杀灭的病毒,不断侵蚀着成千上万医疗卫生机构的肌体。

  这条利益链所维护的,仍是“以药养医”这样一个坚固的堡垒,即便持续九年之久的最近一轮医改中,卫生主管部门在“医药分开”的口号之下高调推行了公立医院综合改革,取消药品加成的努力也无非是新瓶旧酒,并未令其伤筋动骨。

轮番涨价

  2018年初,一些乙肝患者开始觉察,他们渐渐习惯于在网商平台购买的恩替卡韦胶囊和分散片,又经历了一轮涨价。

  恩替卡韦是上世纪90年代美国百时美施贵宝公司研发的(商品名:博路定),2005年获批在美上市,同年进入中国。2010年起,自江苏正大天晴公司推出首仿药物润众“恩替卡韦分散片”起,国内至今已有多个品牌、不同剂型的仿制药上市。

  南京正大天晴制药股份公司生产的甘泽(商品名)恩替卡韦胶囊,涨价的主要有三个规格:每粒0.5毫克,分为每盒7粒、12粒和24粒装。以7粒装为例,调价前多个药店网售价格在55元上下浮动,涨价后在线的各个药店的价格趋于一致,基本都是每盒110元,或高于此价。24粒一盒的,最新价格为358元,之前在网上158元就能买到。

  恩替卡韦胶囊每天需服用一粒,并长期服用。网络平台上低于医院的价格,吸引着对药价敏感的患者。据财新记者查询,甘泽恩替卡韦涨价前的价格和不少省份——如北京、上海等地最新的中标价相仿,似乎并无优势。但还有一些省份的中标价格远高于此,例如在重庆,中标价格为88元每盒;在湖北,药招平台上显示该品规药品属于直接挂网,每盒价格88.29元,当地患者若使用这个品种,负担将高于北京、上海等地患者。若通过售药平台,湖北患者则有可能在互联网药店买到低价药。

  所谓网络平台价格,指的是经过药房渠道挂网销售的药品价格。财新记者比对时,系取各地药房在互联网销售平台上较低且能够实现交易的报价。中标价,指的是公立医院系统的药品价格,目前患者在大部分公立医院购药相当于仅按照“中标价”支付。

  网络药店价格调至接近中标价,再加上运费等成本,对这些患者而言,微薄的利差也不复存在,医院价格显得更低,网店价格失去优势。

  涨价对于网络药店的影响迅速显现。“交易量马上降为零。”位于北京丰台区的一家药店经营者有些无奈地告诉财新记者,他的药店除实体经营外,近几年为了扩大销量,也在数个售药平台挂网销售。

  一年来,细心的患者发现,类似的调价已悄然进行了数轮。

  2016年底起,福建广生堂药业股份有限公司生产的恩甘定(商品名)7粒装恩替卡韦胶囊从网络最低41.6元左右的售价上涨至统一的60元,不少省份的中标价也是40多元,当时医院售价还在中标价之上再加15%。对于这些省份,调价后,网络最低价的优势被医院压过。不过,还有部分省份药品中标价较高,网络价即便上调,对于当地患者还有着不小的吸引力。比如在上海市,这样的一盒药中标价是71.4元,黑龙江省是71.8元,贵州省则高达93.1元,算上15%药品加成后,医院售价和网络价格相比,几乎翻倍甚至更高。有些患者即便是网购药品,算下来所费也低于同等药品在医院药房开药后再经医保报销后的自付额度。

  2017年3月,苏州东瑞制药有限公司生产的雷易得(商品名)恩替卡韦分散片三个品规网售渠道同时调价。其中每片1毫克7片装的从80多元一盒统一调至218元一盒。调整后的网络药店价格高于多个省份中标价,如北京市和黑龙江省的175.12元、湖北省的190.06元每盒等;还有一款0.5毫克7片装的,从70多元上调到130元,涨幅小于前述两款。

  2017年9月,安徽贝克生物制药有限公司生产的贝双定(商品名)恩替卡韦分散片也上调三个品规的网络价。其中,每片0.5毫克4板7片装的每盒从90多元上调至200元,2板装的从47元左右上调到100元;7片装的从29元上调到50元(但这些品规在福建中标价仅为每片2.43元)。

  这些轮番的价格调整并非偶然。据财新记者了解,药企称之“维价”。维价对业内人士而言并不陌生,指的是药企要求销售终端调整价格的举动,多是要求上调价格。

  几个恩替卡韦生产商不约而同维价,也只是揭开了药品价格行业内幕的冰山一角。财新记者拿到的一份表单显示,据不完全统计,自2015年至2017年,在天猫、京东、药房网商城等平台有数百次维价,涉及从化药到中成药、从片剂到注射剂的药品共521个品规、药企有121个。而直到截稿时,这份名单还在扩大。

  内蒙古一家药房负责人告诉财新记者,他入行十几年,维价一直存在,企业通常是通过打电话或发维价函的方式要求他们提价,不配合就断货。前述北京丰台区药房经营者则表示,维价行动近几年来趋于频繁。

  2017年5月18日,《医药经济报》曾刊登一篇文章,题为《品牌药如何维价》,通过“K药企”OTC地区经理“老梁”之口,展示了企业维价的决心。文章称,一些药店为了吸引顾客把药价卖低,“导致产品价格大乱”。老梁要求药店调整统一价格碰了钉子,“这激发了他内心的狠劲”,几年后终于成功。文章介绍老梁的心得:“想要实现维价目标,销售人员必须切断自己的后路,这样才可能在后期有更大的销量。”

  据财新记者梳理,陆续参与“维价行动”的500多种药品当中,涨幅最高的可达1880%。例如,湖北潜龙药业有限公司生产的注射用穿琥宁,用于治疗病毒性肺炎、病毒性上呼吸道感染等疾病,每盒0.2克一瓶的,涨价后每盒达29.7元,此前仅需要花1.5元就可以买到。

  再以前文所述的苏州东瑞制药有限公司生产的恩替卡韦7粒装分散片为例,实际该药已经过数轮调价。药房网商城CEO钟毅向财新记者透露:该药2016年有网络药店零售仅售40多元,但该公司在当年给药房网发函,要求维价至每盒75元,几个月后又再次维价,要求把零售价调至130元,“这比贩毒利润都高了”。

为何“维价”

  几百家药企的维价行动频繁,所维何价?财新记者获得不同时期的多份维价通知,药企维价的逻辑由此露出端倪,主要在于制止患者以低于医院“开药”的价格在互联网买药。也就是说,要让原本便宜许多的网购药物价格不但不能低于医院价,甚至要比医院价高出许多倍。

  财新记者拿到的福州屏山制药有限公司的一封“维价函”中说,由于某网站对多个品规定价过低,“严重影响了我司的市场销售价格体系”。山东中泰药业有限公司2017年12月20日向经销商发出的维价函,则明确指出希望“中泰网络统一零售价格”。

  据财新记者梳理,这类维价函主要针对的对象是电商平台。药企的维价通常是针对特定品种,划定一些品规的药物销售范围。如芜湖华信生物药业有限公司2017年11月发出的下架通知,直接要求40粒装硒酵母胶囊仅限于“线下特定区域销售”,严禁电商在线上互联网销售,要求收函之日起“配合下架”,停止网上展示。

  多名熟悉医药行业的人士向财新记者称,造成这一差价的根本原因在于:生产企业的药品销售,存在两种截然不同的渠道,一条渠道由医院药房垄断,由药企的“医院纯销事业部”负责;另一条渠道为药店及其他零售渠道,这一渠道完全市场化,实现充分竞争,由“零售直销事业部”负责。实际上,互联网售药渠道,就是零售渠道的一部分。

  总体来说,除少数厂家自建销售队伍外,一般药品都要经过厂家出厂、经销商批发、物流配送等环节,才会最终分别到达医院药房或零售药店。两个终端的价格构成和形成机制截然不同。

  通常情况下,医院价远比电商价高。“以前厂家就知道,但没太注意,现在互联网发展快,网上低价药已经影响了当地医院的销售份额。”前述北京丰台区的某药店一名负责人说。

  2016年《药品流通行业运行统计分析报告》显示,在2016年,医药电商直报企业的销售总额仅612亿元,其中B2B(企业对企业)业务销售额576亿元,占医药电商销售总额的94.2%;B2C(企业对顾客)业务销售额仅36亿元,占医药电商销售总额的5.8%。然而,让生产企业警惕的是,其中B2C网站活跃用户量11162万,平均客单价148元,平均客品数11个。

  药品生产企业不愿看到这样的情况。江苏一家多次对药店及网上药店发出维价函的药品生产企业,在电话中对财新记者称,该公司对零售药品有统一的零售价。“允许零售药品打折销售,但有限度,绝对不允许打破我们设置的最低价。”该企业负责人说。

  因此,除了将两条渠道严格区分开,药品生产企业还雇佣大批“市场调研员”,他们按片区分布在全国各地,其主要任务就是监测本企业的药品在各地的零售价格。

  湖南某连锁药店负责渠道推广的人士称,“生产企业发维价函的情况极其普遍”。在财新记者所获大量维价通知中,维价药企将“不按照经销区域跨区域销售”的行为称为“低价恶意窜货”“串货”“冲货”,纷纷表态或将严格处罚代理商或经销商,或停止供货。

  其中,财新记者查到北京汉典制药有限公司2016年11月3日发出的一份通知,对于维价目标,其措辞十分直白,明确表示决不能影响医院的药品销售。这封维价函的主题即为“关于严格禁止跨地区冲货、以及严格禁止中标品规在招标医院外市场销售的通知”。

  维价的手段也尽可能做到具有威慑性。湖南回春堂药业有限公司专门委托了律师事务所,遍发律师函,宣称将“不惜代价”捍卫公司的定价体系,必要时采取法律手段。这家公司2017年末、2018年初发起的调价行动涉及从藿香正气颗粒到消癌平片等15个品种的药品,调价幅度从高于此前挂网价格的52%到315%不等。

两条渠道

  部分药店向财新记者出示药品进货发票,印证了该店所售并非假药。那么,同一生产厂家生产的同一品规的药品,为何会出现如此巨大的差价?据财新记者了解,无论是网络平台所售药品还是医院药房所开之药,出厂价格十分相近,两条渠道下,企业利润并无明显差异,企业为何要不遗余力阻击网售的处方药?

  数据显示了医疗机构和零售药店在药品销售方面的悬殊实力。根据商务部市场秩序司于2017年6月发布的2016年《药品流通行业运行统计分析报告》,2016年,中国的医药流通行业对终端的销售额总计为10813亿元,其中对医疗机构销售额为7673亿元,超过终端销售额的七成;而对零售终端和居民零售销售额3141亿元,不到终端销售额的三成。这意味着,至少在目前,医院渠道对于药企而言至关重要,不可或缺。线上低价药的出现,难免引发医院销售链条每一环节参与者的抵制,倒逼药企维价。

  长期以来,医院药房和零售药房两条渠道并行,企业维价的真正压力就来自二者背后迥异的销售路径和价格形成机制。

封面-医药-1
点击查看大图

  指向零售药店的药品销售渠道很简单:部分大型药店从生产厂家直接拿货,通过连锁渠道层层下拨;也有一些小型药店,从代理商处拿货,成本会略高。在这样一个链条上,每一个环节的成本和利润相对清晰。

  指向医院药房的渠道则要复杂得多。一种药品从药品生产企业出厂,最终通过医院进入患者手中,要经过如下步骤:首先必须保证该药品进入各地卫计委公布的药品交易招投标目录,因为所有公立医院的用药,只能从该目录中挑选;此后,该药品由生产企业交给省级代理商,再层层下拨给市级代理商及县级代理商;代理商将药品交给药品配送企业;再由配送企业送至医院;医生开处方,患者凭着处方在医院药房完成购药。

  其中,最关键的步骤有三个,一是药品招标,二是医院选药,三是医生开药。

  省级药品招标采购制度自2009年逐步确立。根据原卫生部发布的《进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》等文件,除妇儿专科非专利药品、急(抢)救药品等特殊药品,大多数药品若要在公立医疗机构销售,须先进入当地省级中标目录,再由公立医疗机构在目录内选择、采购。

  招标流程各地不同,但多数由卫生行政部门牵头,组成“招标办”,负责汇总医疗机构所需药品品种、规格和数量,组织药品企业投标、报价,综合评价申报药品。据多位业内人士介绍,期间会有包括药学、医学专家在内的专家库提供决策支持,每次评标专家从专家库中随机抽取产生。各地省一级的卫生部门下辖的招标办定期更新中标目录,即对药品进行招标,中标药品即形成中标价。

  北方某药企驻广州办事处的负责人告诉财新记者,保证药品进入各地的药品交易目录,就需要一笔巨大的花费。“与招投标有关系的政府官员、评审专家,往往需要一一打点。送礼难以避免,甚至不小心就会踩着行贿受贿的红线。”他说。

  在中国裁判文书网上,这样的案例屡见不鲜。比如:河南省新谊药业和上海凯宝药业在广东省的销售主管冯名伟,为了他代理的公司药品能够顺利进入广东省基药目录,曾找广东省卫计委药政处科长刘某帮忙,累计送给刘某好处费20万元银行卡和2万元加油卡;此后冯名伟又希望能够调高他代理的药品招投标价格,送给广东省卫计委办事员付某5万元银行卡和2000元加油卡。冯名伟于2017年12月18日被判犯行贿罪,判处有期徒刑一年,缓刑一年六个月。

  一位曾经在药企工作多年的业内人士甚至对财新记者说:“所有的招标办,只要去查⋯⋯”

  各地分别进行药品招标、各自定价的制度下,即便是同样品规的药品,也出现了明显的地区差价。同一厂家相同品规恩替卡韦在不同省份的中标价差异悬殊的案例,不过只是沧海一粟。除了一些价格较高的进口药能够保持各渠道价格的一致,几乎所有的药品都存在地区差价和渠道差价。不少国产“独家品种”药物价格不低,但也难免出现上述价差。例如,河南信心药业生产的健儿药丸,在江西和广西招标价分别为70元和35元,相差1倍。

  如前文所述,田雨发现重庆公立医院的恩甘定(恩替卡韦胶囊)价格远高于福建后,重庆卫计委进行了调价,并回应田雨称:“重庆的药物采购是沿用2014年的其他省份的中标平均价格。(卫计委)得到药物差距过大的消息,启用了对恩替卡韦的入市价动态调整。”除了福建广生堂生产的恩替卡韦胶囊,正大天晴生产的恩替卡韦分散片也一同降价。

  但据财新记者在各地了解,这种向价低省份看齐药价的情况仍非普遍,并且一旦药品降价,药企方面往往开始“断供”,医院也不愿采购。田雨告诉财新记者,降价之后,家门口的二级医院就开不到恩甘定了,只能去稍远的一家大学附属的三甲医院开药。

  不过,进入政府制定的药品招投标的目录并确保中标,仅仅是药品进入医院的“敲门砖”。

  药品中标目录品类繁多,数量浩大。除国家层面制定的目录外,各地还有自己的增补目录。一个品规之下对应还有着不同价格的多个品牌药品。例如,在北京中标的9家企业生产的13种品规的恩替卡韦,仅每盒0.5毫克7粒(或片)装的规格,就出现9种价格,从46.84元到191.99元不等。

  如此众多的品规,医院药房做不到包罗万象。选用哪些品种?多位不愿透露姓名的流通领域业内人士告诉财新记者,医院科室负责人甚至医生、药房主管和主管院长等都有话语权,根据各医院实际情况决策权重各有不同,有时科室提出建议,一般情况下药房可决策;一些干系重大的品种甚至由院长参与拍板。医院最终进了哪家的药、订货多少,都有玄机。财新记者暗访北京、天津多家医院,有科室医生也表示,具体品种最终的选购决策需要“问药房”。

  药房选定品种之后,医院最终和相应的企业签约采购,每个医院有不同组合,在同一家医院,患者可自主选的空间很小。以恩替卡韦分散片为例,在北京,中国医学科学院阜外医院、中日友好医院等多家三甲医院多倾向于选用原研药,如博路定恩替卡韦片,一盒7片装的,定价为191.99元。不少医院则选择了其他品牌的恩替卡韦仿制药,如北京市延庆区大榆树镇社区卫生服务中心选用润众7粒装恩替卡韦胶囊,每盒55.79元;北京市朝阳区三间房社区卫生服务中心选用恩甘定7粒装恩替卡韦胶囊,每盒仅需46.84元。医药界业内人士倾向认为,原研药效果比仿制药好,但各家医院药房不同品规的价格和疗效信息,患者却无从全面了解和比较。

  药品被医院选中后,仍不算形成了实际销售,最后一环发生在患者就诊时,由医生最终根据病情为患者开具药方。患者凭药方在医院药房取药,这才完成了从药厂到患者的一个循环。

  而在医院开药时,医生推荐往往对患者的选择起决定性作用。一位医药电商处方药销售负责人也确认,作为处方药销售的“大头”,医院和医生的话语权至关重要,药厂会针对医院品种留出利益份额,以进行院内体系的“推销”。

  家住湖北黄冈的26岁小范感染乙肝病毒十几年,2017年在天津工作时去医院定期检查,查出了肝功能异常,医生建议服用乙肝抗病毒药物。她对财新记者回忆,当时开了2盒7粒装的博路定,每盒190多元。当时小范已辞职,没有了收入,药费也不能报销。加之父亲也有乙肝,一家人每月光服药就要花掉1000多元,这令她反复提到生活压力,和治好病之后立刻去工作赚钱的迫切。小范说起为何当时开了最贵的一种恩替卡韦,是因为当时“医生直接开了博路定”,没有告诉她还有其他药效相同的低价仿制药可选,如今她只能继续服用,不敢更换更低价的品牌。

  2月初,财新记者前往天津,找到当时开药的医生,询问为何只开价高的博路定,而不提供其他选项。医生答复说要问药房,医院只有博路定。药房工作人员则告诉财新记者,对药物品规的选择并不知情。

垄断下的加价:医院和医生拿大头

  当药品从药厂经医院顺畅抵达小范这样的患者手中,药价最终形成了复杂的成本结构。若将医院药价结构层层拆解,多年医改化解不了“看病贵”的症结便由此窥见真容。

  前述药品中标价,长期以来即为公立医院药品采购价。公开的原则都是挤干水分、降低药品价格。近两年的药品招标采购程序中,常见地方政府把“全国最低价”,作为药品中标的参考条件之一。医院在中标价格之上加上一定的收益率,就形成了医院的销售价。

  2006年,国家发改委发布的《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》规定:县及县以上医疗机构销售药品,以实际购进价为基础,顺加不超过15%的加价率作价,在加价率基础上的加成收入为药品加成。

  新一轮医改启动以来,降药价、破除“以药养医”的呼声渐高,药品加成成为抓手。国务院、国家卫生计生委多次提出,公立医院要取消药品进价基础上不超过15%加成作价的制度,进一步降低公立医院的药品销售价格。2017年,全国所有公立医院开展综合改革,药价逐步“平进平出”。

  不为患者所知的是,卫生部门看似费了九牛二虎之力砍掉的药品加成,并没能伤及“以药养医”制度的元气。

  原因何在?多位在药品流通行业工作的人士,向财新记者证实了国产药品价格当中复杂的分配逻辑:假如一种药品在医院销售价格为100元,那么其从生产企业出厂的价格,往往不高于30元。在这100元中,其他能够公开描述的成本还有:省、市两层代理商,实际分别从中获得7元至8元;药品配送企业,从中获得3元到5元。

  这意味着,这些明面上的成本和利润叠加,100元的药品,其真实的价格为50元上下,约合45元-50元。另外50元-55元的差价,则是行业内公开的秘密——一部分以各种回扣的方式,进入医院与处方相关的各级人士的腰包,另一部分则是医院的收入。其中给医生的回扣,以及用于打点科室主任、药械科主任、药事委员、药房采购人员,一共拿大约30元到35元;其余部分最多可达20元左右,是医院得到的隐形返利。

  之所以称之为“隐形”,是因有关政策2003年早已叫停医药企业给医院的明折明扣,购药后若再给医院直接返还现金即为违规。此后,医院仍可从医药企业间接获得好处,如要求其对公立医院设备、基建等方面进行资助等。其中,最普遍的方式来自医院强行拖欠药商货款,事实上是从企业拿到一笔无息放贷。具体形式大同小异,货款拖欠时间长达一年左右的也屡见不鲜。一位不愿透露姓名、曾在药企工作多年的人士透露:相关个人会在结算时故意压款,还有就是医院改扩建或者引进设备挪用资金,尤其是改扩建的医院,几乎百分之百拖欠药款,“我们叫压批结算,压几批是医院财务人员说了算,企业是弱者”。

  药企和医院之间因此产生的金钱纠纷也时见报端。2014年6月,珠海市医药流通行业协会曾曝光珠海几大公立医院拖欠13家医药企业天价货款,共计2.9亿元,一时闹得沸沸扬扬。医院平均欠款时间均超过半年以上,多的则超过一年,其中最大的一家公立医院拖欠药企货款达8100多万元,最严重的一家企业应收9000多万元收不回。

  至于回扣,则主要由医药代表送出,他们将这笔钱的用途,称为“临床推广费用”。“一般是现金或者直接打到医生指定的银行卡上,没有发票。”一名医药代表告诉财新记者,这些费用全部需要依靠过票公司,实现“洗钱”。

  所谓“过票”,指的是代理商需要把药品的流通过程进行“伪装”——真实的药品流通途径是代理商下拨药品,然而流通票据上的发票会显示,这一药品经过了若干个有药品经营资质的企业层层开出加价发票。“过一次票,大约可以加价20%;多过几次票,钱就洗出来了。”一名医药行业资深人士介绍说,“之前整个产业链,都在帮医生洗钱,医生不用承担任何风险。”

  尽管各地都在严厉打击医生收受回扣的现象,但在真实的市场中,医药代表给医生的回扣,依然是“一分钱都不敢少”。除了回扣,上述医药电商处方药销售负责人透露,有关药企的医药代表还“可以通过学术活动、会议、保险公司等方式对医院和医生进行利益输送”,在一些外资药企越来越强调“合规性”的背景下,对于一些高价药品的营销手段,后者趋于普遍化。具体的方式,包括支付学术活动出国出差费用、讲演费等。

  财新记者还了解到,由于公立医院的医生往往有发表论文和评职称等需求,非现金的“营销”手段还包括赠送学术培训的学分或帮助发表论文等形式。“因为学分是医生晋级的必要途径。”前述不愿透露姓名、曾在药企工作多年的人士说。

  前述医药代表对财新记者说:“处方权在医生手里,如果医药代表给医生的钱给少了,这个医生可能下一个处方就开同类的其他药品。”

  如此层层加价之后,医院药房药价居高不下,难以撼动。互联网药房频频出现的低价药,威胁的正是这环环相扣的整个链条。一个例子是,前文所述的田雨透露,重庆市跟恩甘定厂家谈判,药价大幅降低后,企业设法找到了他,要求他不要再将战火蔓延到其他省份。

  如果是医院销售价为100元的药品,放在药店出售,其成本构成又将如何?

  湖南某连锁药店负责渠道推广的人士告诉财新记者:假定该药品的出厂价为30元,那么省、市两层代理商将顺价加成15%,即两层代理商分别拿走4.5元和5元,药品将以39.5元的成本价进入药店,“一般药品生产厂家会根据药品在各区域的销量给出零售指导价,在这一成本价的基础上翻倍,也就是80元左右。”该人士称。

  表面上看,药店的毛利率极高,但在实际中,由于市场充分竞争,药店往往会采用打折促销的手段。

  “来药店买药的人,很多是老头、老太太,尤其是在三四线城市。”该人士说,这些人的行为与白领存在较大的差异,他们往往直接拿着药盒去药店买药,“包装不同都不行”;他们时间充裕且对价格敏感,经常是把周边所有的药店都问一遍价格之后,再去报价最低的药店购买。

  一方面是没有医院渠道所必需的回扣,另一方面是药店有价格竞争压力,这使得药店的药品售价往往低于医院渠道。也因此,即便是药店这条渠道上的最终零售价一般比出厂价翻了一番,加价率达100%,“低价为王”的网络药价,加价率时常为50%,这样也能做到远低于改革后加价率为零的医院药价。

  北方某药品生产企业驻广州办事处的负责人称:生产企业要求“维价”,主要出于两方面的考虑,其一是维护企业形象,“企业肯定不希望患者看到在医院买药这么贵,但在药店或者网上买就这么便宜”;其二是生产企业对药品的零售定价,是根据各省销售情况来确定的,“各省份的价格差异可能非常大”。一旦某药店或者互联网上的价格过低,就会出现各区域串货的情况,这意味着企业在医院的销售量将受到影响。

“洗钱”成本变明

  尽管并非如药品生产企业所愿,但此前将销售价格为100元钱的药品,以30元的底价卖给代理商的做法,现在已经行不通了——医药流通领域的“两票制”改革,以及税收领域的“营改增”,正在引发药品生产企业的行业大变革。网络平台的低价药更猛烈地触动了医院这条渠道的奶酪。

  在以往,生产企业可以将药品以底价销售给代理商,并开出对应的底价发票,这被称为“底价低开”模式。而代理商和医药代表通过“洗钱”的方式,给予医生回扣,“公关”政府官员等灰色行为,均与药品生产企业无关。开“底价票”还意味着,生产企业可以少缴税。

  “两票制”改变了这种做法。所谓“两票制”,是指药品在流通环节中,从生产企业到流通企业开具一次发票,从流通企业到医疗机构再开具一次发票。2017年1月9日,国家卫计委印发《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见(试行)》,宣告全国推行“两票制”的开始。

  “这意味着,代理商被剥夺了对药品层层开票的权利。他们此前洗钱的所有发票,都要回到生产企业报销;销售回款也回到生产企业;在这种制度下,生产企业的销售模式,就由代理制变成了半雇佣制。”前述药品生产企业人士称,“与此同时,给医生回扣的风险,也将回到生产企业。”

  简言之,“两票制”下,售价为100元的药品,此前生产企业只需要开出30元的发票,而现在需要开出95元。多出来的65元,需要全部计入企业的销售成本。这被称为“高开”销售模式。

  对药品生产企业来说,“高开”销售模式意味着营业收入上升,这会增加企业税费负担。而在“营改增”之下,“洗钱”已经变得越来越难。

  “以前多开几张票就可以,但增值税讲究发票证据链,必须有进项发票和出项发票。所以,洗钱的形式也发生了一些变化,现在多以咨询费、学术会议等名义来洗钱。”前述医药行业资深人士称,“以前洗钱一两天就可以洗出来,洗钱成本大约是11%到12%;现在洗钱,没有两个月洗不出来,而且成本已经上升到20%到25%。”

  该人士称,“两票制”和“营改增”一道,改变了这个行业的销售方式,给医生回扣的空间的确正在变得越来越狭小,但在短时间内,这些灰色费用难以取消,只能由暗转明,计入企业销售成本。

  在该人士的观察中,一些优质药品和独家药品,生产厂家已经开始大幅提价。比如,广东一家药品生产企业,近期将其旗下的某独家药品,售价从19.97元提高至67元。

  这家企业的负责人在电话中告诉财新记者:该企业旗下药品,价格每年都会根据市场情况进行调整。关于上述独家药品大幅提价,他称,是由于“原材料和公司人工成本已经大幅上升”。不过,针对人工成本大幅上升的具体原因,他表示“不方便说”。一位医药界业内人士则对财新记者称,目前诸多药品生产企业,都在组建自己的销售团队。

  那么,药品生产企业能不能依然以30元的底价,将药品直接销售给流通企业,从而避免给医生回扣?针对这一问题,诸多医药行业的人士非常笃定地告诉财新记者:不可以。“因为没有医生开处方,你就什么药品都卖不出。”一名医药代表称。

政策壁垒难破

  另一个关键问题也由此产生:患者能不能拿着医生所开药方,去医院外的药房或者网络平台上,直接买到相应药品?在实践中,答案是否定的。

  根据2007年施行的《处方管理办法》,只有经注册的执业医师和执业助理医师,才能为患者在诊疗活动中开具处方,而取得药学专业技术职务的药学专业技术人员即药师,应负责对医师开具的处方做审核、调配和核对。

  相应的处方药,也需凭医师处方方能销售、调剂和使用。由于绝大多数医师在公立医院执业,尽管国务院、国家发改委等多次发文,要求医疗机构“不得限制门诊患者凭处方到零售药店购药”,应当按照药品通用名开具处方,保障患者购药选择权,但处方外流在实践中仍受阻碍。

  从全国范围看,只有广西梧州等少数地方,由政府推动建立了连接医院、社会药店、医保等多方的处方信息共享平台,医生开出的处方经药师审核通过后,将直接上传至该平台,患者可自主选择任何一家平台药店线下购药。其他大多数城市还有赖于医院“自觉”。

  直到2017年7月,据《华西都市报》报道,还有患者因不愿在医院药房拿药,遭遇医生拒绝出具处方,后患者将医院告上法庭,此事才得以解决。有些医院虽允许患者拿走处方,患者却无法在周边零售药店,买到同规格、同厂家生产的处方中提到的药品。

  一家北京周边郊区药店负责人告诉财新记者,为维护医院利益或考虑不同消费渠道偏好,生产企业供给零售药店和医疗机构的药品剂型都不一样,即便同一厂家生产,也会让两个渠道的品规错开。

  财新记者拿到的一份下架通知,暴露了上述不成文的“行规”。这份通知由江苏万邦医药营销有限公司发给“天猫、京东、药房网商城以及所有的中国医药电子商务平台”,要求对电商平台销售的“优立通”非布司他片在2018年3月底之前实行“线下规格下架”。这是一种痛风患者用于长期降低尿酸的药物。所谓“线下规格下架”,通知将药品的规格分为包含“临床、药房”的线上规格和针对电商平台的线下规格两类,明确要求两条渠道的销售不能重叠或重合,“所有线下规格禁止在网络平台上架销售和信息展示”,“所有线上规格禁止在门店销售和展示”,该通知还规定,线上规格必须统一为药企指定的价格和品种。

  强制下架的行动也印证,网上售药平台的出现,一度可打破这种局面。在天猫、1号店等尝试网上售药后,内蒙古壹号大药房负责人张一告诉财新记者,“有些剂型的药在这个区域的零售药店买不到,但其他区域的药店可能有货,所以患者可以到网上凭处方买”。

  在价格透明、竞争激烈的网上售药平台上,许多商家奉行“低价为王”的竞争策略。一名医药电商处方药销售负责人对财新记者介绍称,消费者通过搜索,能够很快找到低价网站比对药品价格。这样,在生产厂家维价前,患者常能买到价格远低于医院药房的药品。

  如前文所述“优立通”非布司他片“线下规格下架”的原因,就在于线下规格在网络药房的售价低于许多省份的中标价。此前,据财新记者查询,7片装规格的,网络药房78元可买到。而同样7片装40毫克的非布司他,在北京和云南中标价为每盒96.18元,在上海为100.85元,在湖南为105元,在宁夏价格高达106.76元。线下规格下架后,患者进入网络售药平台,只能买到企业允许电商平台销售的惟一规格,按前述通知,14片装、每片40毫克的优立通非布司他片高达240元。

  显然,如果真正放开处方药的线上销售,医院在处方药销售上的垄断地位也就受到挑战。

  中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏曾在多个场合表示,放开零售药店在网上销售处方药,有利于倒逼公立医院改变“以药补医”、收取药品回扣的利益链条,让药品价格在充分竞争中趋向合理。

  但2017年11月下发的一纸文件,似完全杜绝了这种可能性。当时由食药总局发布的《网络药品经营监督管理办法(征求意见稿)》明确提到,“网络药品销售者为药品零售连锁企业的,不得通过网络销售处方药”。紧接着,2018年2月,食药总局官网又挂出一则关于其下属单位南方医药经济研究所的招标公告《总局南方医药经济研究所网络药品信息和交易监测系统建设项目成交公告》。

  上述公告核心内容为,针对处方药非法销售的乱象,官方将开始全天候检测网上药品销售平台。天猫医药馆、京东医药馆、360好药、药房网商城、八百方等主流药品零售平台全部在列,微博、微信等移动社交媒体及App也被列为逐步扩展范围。

  至此,网售处方药在多番政策摇摆中,终于走向收紧。此前最早在2014年4月,正值移动医疗兴起之时,网售处方药曾出现解禁迹象。时任食药总局副局长的尹力,专赴广东调研医药电商监管与发展问题,首次探讨放开部分处方药网上销售办法。

  之后没过多久,食药总局于2014年5月28日,发布了《互联网食品药品经营监督管理办法(征求意见稿)》。其中明确提到,互联网药品经营者可凭处方销售处方药,且准入第三方物流、单体药店也能网上牌照。这被业界普遍视为医药电商大步前进的号角。

  但上述征求意见稿发布后,正式监管办法迟迟未见出台。当年6月,中国医药商业协会、中国医药物资协会、中国非处方药协会、国大药房、和平药房等十多家行业协会和知名实体药店零售连锁企业相关人士曾联名上书食药总局,以简单放开网上售药准入门槛可能导致假劣药品泛滥、药品运输储存条件难以符合要求、现有条件下难以对网上药店实施有效监管等理由,反对这一《征求意见稿》。

  在2017年11月食药总局最新发布《网络药品经营监督管理办法(征求意见稿)》之前,政策趋紧已初现苗头。2016年6月,食药总局以网上售药监管环节缺失为由,叫停了所有互联网第三方平台药品网上零售试点,天猫医药馆等第三方平台都只能通过为其他电商导流的方式参与利润分成,无法真正实现平台化销售。

  生产企业不断发出的维价通知,则进一步压缩着网上售药的空间。

  “本来零售药店做的就是薄利多销,按生产企业要求提价以后,网上买药和医院药房一样贵,就没人来买了。”前述北京郊区药店负责人对财新记者说。

  但是,一名医药电商处方药销售负责人告诉财新记者,如果网上售药平台的货源渠道有保障,就压根不会理维价的事情,有些平台的重点推广品种在维价期间,会根据生产企业要求调价,两三天后又调回来,直到被生产企业发现后再调,如此不断循环。

  “狼来了”的游戏终究无法持续。就在上述《征求意见稿》结束公开征集意见之际,售药平台经历了寒冬。

  药房网CEO钟毅告诉财新记者,他们现有业务遭受重创,目前正在进行转型,从B2C模式调整为B2B,还要追加投入方能上线,实现过渡。因为对未来放开处方药的政策预期降到冰点,多家售药平台经历了关店潮。零售药店关闭其开设的网店,仅在药房网商城上,2017年就达269家。

  随着售药平台低价处方药,甚至是整个药店一个接一个消失,无论是吴海还是梁文,抑或田雨、李超等人,他们可能最终也只能逐渐回归到以医院开药为主的旧轨道。

  已经结婚一年的梁文现在和妻子正在备孕,依旧是药不能停。他告诉财新记者,自己在医院和网购两种渠道所购药品并无区别。但因为当地一般药店和县医院都没有恩替卡韦,只有市三甲医院挂号看门诊才能开到,如果网售渠道切断,他必然又要隔两周便专程前往市医院挂号开药。而吴海则将陷入购药成本再翻倍的新烦恼之中。

  作为乙肝病人,平时除了坚持治疗,还要小心翼翼保护着病情隐私。梁文深感生活远不像“普通病人”一样轻松。除了歧视,更直接的重压来自药价。他说:“还是药价贵,如果乙肝药物和普通药物价格一样,乙肝就是普通的病了。只要药品价格普通了,这个病也就普通了。”他能看到那一天吗?■


打赏
该文章已有0人参与评论

请发表评论

全部评论

本文作者2018-4-2 13:43
tolee.net
粉丝0 阅读1239 回复0

精彩阅读

排行榜

桃李网微信公众号

扫码微信公众号
给您想要与成长

用心服务 热心公益
q66619987
周一至周日 24小时
意见反馈:richen#126.com

扫一扫关注我们

桃李赢天下 by Discuz! X3.4© 2018 Comsenz Inc.( 粤ICP备18037673号 )